Umelá výživa v dojčenskom veku

Výživa musí vytvárať predpoklady na optimálny telesný a psychický vývoj organizmu. Výživa dojčaťa má dlhodobé metabolické a funkčné účinky.

Výživu dojčaťa rozdeľujeme na 3 obdobia, ktoré postupne prechádzajú do seba.

Uvedené obdobia nie sú striktne vymedzené vekom dieťaťa, ale aj vývojom funkcie tráviaceho ústrojenstva, dosiahnutým stupňom neuropsychického vývoja a funkčnou schopnosťou obličiek.
Uvedené obdobia (trimestre) sú charakteristické prevažujúcou formou výživy.

Prvé obdobie je výlučne mliečne. Množstvo mlieka pre zdravé dojča dosahuje 1/6 jeho hmotnosti, t. j. 150 – 180 ml/kg/deň.
Toto množstvo plne kryje potrebu tekutín (s výnimkou stavov pri teplote, pri strate chuti alebo pri potení).

Druhé obdobie je obdobie prechodné, v ktorom sa k mliečnej výžive podávajú kašovité príkrmy, upravené pre tento vek.

Tretie obdobie je obdobím zmiešanej stravy, v ktorom je postupne dopĺňaná upravená strava pre dospelých, vhodná aj pre dieťa.

V prvom období predstavuje odporúčané množstvo energetického príjmu 115 kcal/kg hmotnosti. Odporúčané množstvo bielkovín predstavuje 2,2 g/kg hmotnosti.
Preferujú sa mlieka iba s laktózou, prípustný je aj podiel iných sacharidov, pokiaľ sa pridávajú aj škroby, potom výlučne bezlepkové.

Vzhľadom na to, že materské mlieko obsahuje aj oligosacharidy, najmä laktulózu, je obohacovanie touto skupinou oligosacharidov žiaduce.

Tuky pokrývajú cca 50 % kalorickej potreby v tomto období. Skladba tukovej zložky nie je stanovená, mlieko však musí obsahovať stanovené množstvo kyseliny linolovej a linolénovej v pomere 5:15.

V druhom období sa podávajú pokračovacie mlieka iba ako súčasť zmiešanej výživy, keď sa začína podávať príkrm.
Bielkovina týchto mliek nie je adaptovaná. Hladina bielkovín v rozvinutých európskych krajinách sa má približovať dolnej hranici rozmedzia.

Prídavok iných sacharidov sa pripúšťa, mlieka však nesmú obsahovať lepok.

V treťom období, trimestri zmiešanej stravy, je dieťa schopné žuť a tráviť pevnú stravu. Základnou potravinou zostáva aj naďalej mlieko ako hlavný donátor vápnika.
Množstvo vypitého mlieka v tomto období nemá klesnúť pod 500 ml/deň. Je možno podávať až do ukončeného 36. mesiaca veku pokračovacie mlieko aj mlieka pre batoľatá.

Neupravené kravské mlieka (neadaptované) nemôžu zabezpečiť optimálnu výživu, najmä v dojčenskom veku.

Ich podávanie môže zapríčiniť trvalé neprospievanie dieťaťa, vedúce až k narušeniu zdravého vývoja. Sú nevhodné z celého radu hľadísk, najmä pre:

• nadmerne vysoký obsah bielkovín,
• vysoký obsah minerálnych látok,
• nízky obsah železa,
• nízky obsah jódu,
• nedostatočné hladiny väčšiny vitamínov,
• nedostatok esenciálnych mastných kyselín (linolová a linolénová).

Neupravené mlieka v tekutom stave majú vyššiu alergenicitu (tepelné ošetrenia a dehydratácia mieru alergenicity znižujú). Najvyššiu alergenicitu má mlieko surové.

Možné následky:

• vysoká osmotická záťaž obličiek, možnosť trvalého poškodenia,
• možnosť zapríčinenia okultného krvácania,
• ohrozenie organizmu rozvojom anémie,
• prejavy následkov jódového deficitu.

Mlieka pre nedonosené deti a deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou

Výživa nedonosených detí v prvých dňoch po narodení je zabezpečovaná:

• parenterálnou výživou (prísun výživy podávanej intravenózne),
• enterálnou výživou (prísun výživy do zažívacieho traktu),
• kombináciou oboch postupov (tzv. priming).

Parenterálna výživa je podávaná najmä nedonosencom s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou a jedincom z celkom nefunkčným zažívacím a exkrečným ústrojenstvom.
Parenterálna výživa musí zaistiť dostatočné množstvo tekutín a živín až dovtedy, keď je organizmus schopný tolerovať výživu enterálnu v množstve nevyhnutnom na rast a vývoj dieťaťa.

Bielkoviny sú podávané vo forme aminokyselín.
Tuky vo forme tukových emulzií.
Sacharidy ako roztoky glukózy.

Prechod na toleranciu enterálnej výživy je závislý od:

• schopnosti efektívne sať,
• schopnosti prehĺtať koordinovane s dýchaním,
• kapacity žalúdka,
• celkovej zrelosti zažívacieho traktu a respiračného stavu.

Schopnosť sať, prehĺtať a koordinovane dýchať sa vyvíja obvykle v 32. – 34. gestačnom týždni. Enterálna výživa by mala byť začatá za 48 – 72 hod. po pôrode.

Enterálna výživa:

• stimuluje črevnú peristaltiku,
• podporuje tvorbu tráviacich enzýmov,
• podporuje dozrievanie sliznice čreva,
• umožňuje postupnú kolonizáciu čreva nepatogénnou mikroflórou.

Výživové parametre sú presne stanovené:

• množstvo energie 80 kcal/l00 ml,
• bielkoviny 2,7 – 3,0g/100 ml,
• 20 – 50 % tukov vo forme MCT.

Odporúčané je aj obohacovanie tukmi s viacnenasýtenými mastnými kyselinami s dlhým reťazcom (DHA), ktoré plod získava transplacentárne od matky až v 3. trimestri tehotenstva. Preto nedonosenému dieťaťu chýbajú.

Odôvodnenie:
Ich prítomnosť je nevyhnutná na rozvoj mozgu, sietnice (retiny), ktorej nervové bunky prenášajú svetelné vnemy do mozgu. Slúžia ako prekurzory prostaglandínov, látok povahy hormónov, nevyhnutných na vývoj imunitného systému.

Uvedeným parametrom vyhovuje PLASMON O.
Mlieka podávame až do dosiahnutia hmotnosti 3 500 g. Následne podávame počiatočné mlieko.

Antirefluxové mlieka

Podávanie antirefluxových mliek je prvým terapeutickým opatrením u dojčiat s výraznejším grckaním pri pažerákovom refluxe (gastroezofageálny reflux).

Závažnejšou formou je reflux duodenogastrický, keď pri regurgitácii môže do pažeráka prechádzať aj pankreatická šťava a žlč.

Nutričné parametre sú zhodné s parametrami štandardných prípravkov. Na zahusťovanie sa využíva ryžový škrob alebo karubín. Druh zahusťovadla nie je bližšie určený.

Mlieka so zníženým obsahom laktózy

Sú určená pre deti, ktoré netolerujú laktózu.

Pri vrodenom deficite laktázy je laktózová intolerancia trvalá. Vo väčšine prípadov ide o intoleranciu prechodnú v dôsledku prekonaných enteritíd s následným malabsorbčným syndrómom.

Potravinami so zníženým obsahom laktózy sú prípravky s max. obsahom laktózy l g/100 ml.

Potravinami bez laktózy sú prípravky s max. obsahom laktózy 10 mg/100 ml.
Vyhláška č. 23/2001 „O potravinách na špeciálnu výživu“.

Ostatné parametre nie sú určené a odvodzujú sa od noriem pre štandardné prípravky.

Hypoantigénne prípravky na liečebné použitie

Dojčatá s preukázanou alergiou na potravinovú bielkovinu sú liečení úplnou elimináciou tohto proteínu zo stravy.

Ako náhrada bielkovinovej zložky slúžia preparáty s vysoko hydrolyzovanou bielkovinou (semielementárne prípravky)

Tieto preparáty musí znášať najmenej 90 % pacientov s preukázanou alergiou na bielkovinu kravského mlieka.
Niektorí jedinci môžu reagovať aj na rezíduá mliečnej bielkoviny v týchto preparátoch. V týchto prípadoch sa podávajú iba elementárne prípravky s úplnou absenciou bielkovinových štepov a obsahujúce iba aminokyseliny.

Aplikácia prípravkov s nízkym stupňom hydrolýzy je neprípustná a môže vyvolať závažné alergické reakcie. Tieto prípravky majú mnohonásobne väčšiu koncentráciu intaktnej bielkoviny v porovnaní s prípravkami semielementárnymi.

Účinok liečby sa obvykle prejavuje po 2 – 4 týždňoch a preparáty je nutné podávať do ukončeného 12. mesiaca veku, prípadne aj dlhšie.

Hypoantigénne prípravky na preventívne použitie.

Dojčatám s anamnestickým rizikom rozvoja alergického ochorenia sa podávajú preparáty s nízkym stupňom hydrolýzy bielkovín.

Preventívny účinok stravy so zníženým množstvom alergénov je najväčší v prvých mesiacoch života, keď je dieťa takto živené od narodení. Tento účinok je menej výrazný vtedy, keď dieťa dostáva príkrmy.

Preparáty s hydrolyzovanou bielkovinou znižujú aj výskyt atopickej dermatitídy a ojedinele aj výskyt astmy. Ich preventívny účinok je plne porovnateľný s účinkami materského mlieka.

Neexistuje dôkaz, že preparáty vyrobené z inej intaktnej bielkoviny, ako z bielkoviny kravského mlieka/kozieho mlieka, ovčieho mlieka, sú menej alergizujúce.

Preventívne diétne opatrenia sú v súčasnosti odporúčané iba tým deťom, ktoré majú vysoké hereditárne (familiárne) riziko rozvoja alergického ochorenia, t. j. v prípadoch, keď najmenej jeden príbuzný l. stupňa, t. j. rodič alebo súrodenec, má preukázateľné atopické ochorenie.

Nemliečne príkrmy nemajú byť zavádzané skôr ako v 6. mesiaci.

Príkrmy

Časné podávanie príkrmov neprináša dieťaťu žiadne výhody, naopak, zvyšuje osmotickú záťaž obličiek a možnosť vzniku potravinových alergií.

Čas, keď dieťa dostáva prvý nemliečny príkrm, nie je daný len vekom dieťaťa, ale aj stupňom vývoja tráviaceho ústrojenstva a úrovňou neuropsychického vývoja.

Prejavom tohto štádia je schopnosť dieťaťa kontrolovať pohyby hlavou, sedieť s oporou a prehĺtať z lyžičky aj kašovitú stravu. To je spravidla v období medzi ukončeným 4. – 6. mesiacom veku dieťaťa.

Príkrmy sa podávajú v poradí:

• monokomponentné zeleninové pyré (mrkva, fazuľka, hrášok),
• viaczložkové zeleninové pyré,
• mäsovo-zeleninové príkrmy,
• ovocné pyré, zo začiatku monokomponentné,
• cereálne kaše.

V treťom trimestri je podávaná upravená strava dospelých. Strava sa podáva vo forme hrubšie nakrájaných kúskov, ktoré nútia deti, aby prežúvali.

Hlavným nutričným prínosom je zvyšovanie energetického príjmu, prívod vlákniny (ovocie a zelenina), železa (mäso) a vitamínu C (ovocie a zelenina) v natívnej forme.

Nápoje

Pri výlučne mliečnej výžive (počiatočné mlieko) nepotrebuje zdravé dojča prídavok tekutín. Výnimku tvoria horúčkové stavy, strata chuti, potenie, prípadne rôzne metabolické ťažkosti.

So zavedením príkrmov, najmä s väčšou hutnosťou, keď prívod vody výživou klesá, tvorí doplnok tekutín cca 200 ml/deň.

Ovocné šťavy nemajú nahrádzať príjem mlieka. Podávajú sa až vtedy, keď je dieťa schopné piť z hrnčeka.

Nemajú obsahovať viac sacharidov ako 15 g/100 ml. Pri ich podávaní (najmä citrusové a rajčiakové šťavy) je potrebné sledovať prípadné kožné vyrážky.

Žiadne ďalšie obmedzenia nie sú stanovené.

Vypracoval: doc. M. Dědek